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江西省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則

發布時間:2008-01-10  訪問次數為:2949次  作者:院辦


第一條為了保障城鎮職工的基本醫療,加強和規范對城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理,根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部[1999]14號),制定本實施細則。


第二條本實施細則所稱的定點醫療機構,是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審查,由醫療保險經辦機構確定并簽訂醫療服務合同,為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。


第三條定點醫療機構審查和確定的原則是:方便參保人員就醫并便于管理;兼顧專科與綜合、中醫與西醫,注重發揮社區衛生服務機構的作用;促進醫療衛生資源的優化配置,提高醫療衛生資源的利用效率,合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。


第四條定點醫療機構的資格確定按照分級管理的原則,由統籌地區勞動保障行政部門負責資格審查,并報省勞動和社會保障廳核準備案。


第五條以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構,可以申請定點資格;

(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、各類職工醫院;

(二)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院;

(三)婦幼保健院(所)、專科疾病防治院(所、站);

(四)綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部;

(五)診所、中醫診所、衛生所、醫務室;

(六)經設區市級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。


第六條定點醫療機構應具備以下條件:

(一)符合區域醫療機構設置規劃;

(二)符合醫療機構評審標準;

(三)遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準,有健全和完善的醫療服務管理制度;

(四)嚴格執行國家和省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策,經物價部門監督檢查合格;

(五)嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定,建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度,配備了必備的管理人員和設備。


第七條愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構,經所屬衛生行政部門審核后,向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:

(一)執業許可證副本;

(二)大型醫療儀器設備清單;

(三)上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等),以及可承擔醫療保險服務的能力;

(四)各類診所、醫務室及社區衛生服務機構要附執業醫師證書或職稱證書、執業護士證書原件及復印件;

(五)醫療機構評審合格的證明材料;

(六)藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料;

(七)由勞動保障行政部門規定的其他材料。


第八條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行資格審查。審查合格并報請省勞動保障行政部門核準備案后發給全省統一的定點醫療機構資格證書,并向社會公布,供參保單位(人員)選擇。


第九條獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構,可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。根據參保人員不同層次的醫療需求,參保人員可再選擇3至5家不同層次的醫療機構,其中至少應包括1至2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和經衛生行政部門批準的社區衛生服務機構)。有管理能力的地區可適當擴大參保單位選擇定點醫療機構的數量。


第十條參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內,提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向,由所在單位匯總后,統一報送統籌地區醫療保險經辦機構。經辦機構再根據參保人員的選擇意向統籌確定定點醫療機構。


第十一條參保人員對選定的定點醫療機構,可在1年后提出更改要求,更改時先報本人所在單位,由單位統一報送經辦機構辦理變更手續。


第十二條確定為定點醫療機構的單位,必須在醒目位置懸掛由省勞動和社會保障廳制作發放的定點醫療機構標示牌。


第十三條醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議,明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議,對方均有權解除協議,但須提前3個月通知對方和有關參保人,并報統籌地區勞動保障行政部門備案。

協議的具體內容按照勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議文本的通知》(勞社部函[2000]3號)文件規定執行。


第十四條定點醫療機構必須加強醫德醫風建設,認真執行醫德規范,完善監督機制,每年采取不同方法向參保人員及參保單位進行滿意度測評。


第十五條定點醫療機構必須嚴格執行國家和省物價部門規定的收費項目和收費標準,凡屬自費藥品、自費項目、生活用品及其他非醫療保險基金支付的檢查、治療費用,一律不得計入基本醫療保險費用之內。

定點醫療機構應將主要收費項目和收費標準公布在明顯場所,接受參保人員監督。


第十六條參保人員應在選定的定點醫療機構就醫,并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。 除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用,不得由基本醫療保險基金支付。


第十七條定點醫療機構必須執行我省基本醫療保險藥品目錄,因病施藥、合理用藥,嚴格掌握出院帶藥量。出院帶藥量標準,急性病不得超過3天,慢性病不得超過7天,醫療保險經辦機構規定的特定慢性病種,可增加帶藥量。


第十八條各統籌地區勞動保障行政部門應制定不同等級的定點醫療機構個人負擔醫療費用的比例,個人負擔醫療費用比例隨醫療機構等級的提高而提高,以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。


第十九條各統籌地區應完善綜合醫院與專科醫院,大中型醫院與社區、基層醫療機構的雙向轉診制度。參保人員轉院必需在統籌地區醫療保險經辦機構確定的醫療保險定點醫院間進行,向上轉院原則上按一級、二級、三級醫院依次進行。具體轉診、轉院管理辦法,由統籌地區勞動保障行政部門制定。轉外省就醫的由醫院提出意見,報醫療保險經辦機構批準后,須報統籌地區勞動保障部門核準辦理轉院手續。


第二十條定點醫療機構必須建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理組織和管理制度,指定一名領導負責此項工作,配備專(兼)職管理人員和設備,與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳,并按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。


第二十一條定點醫療機構應健全內部藥品管理制度。必須保證我省基本醫療保險藥品目錄范圍內本醫療機構臨床需要的藥品供給,以供處方醫生選用。禁止不按病情需要,多開自費藥,以減輕參保人員自付藥費的負擔,確保其享受基本醫療的權益。


第二十二條建立定點醫療機構年審制度。由統籌地區勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價、藥品監督等部門對定點醫療機構服務質量和管理情況進行年檢,年檢合格的簽發年檢合格證,對違反規定的定點醫療機構,勞動保障行政部門可視不同情況,責令其限期改正,情節嚴重的或年檢不合格的,取消其定點資格。醫療保險經辦機構應及時終止與被取消定點資格的定點醫療機構的合同,并調整參保人員門診、住院的劃轉工作。取消定點資格的醫療機構須滿1年后才能重新申請定點資格。


第二十三條醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構和參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部臨床資格及帳目清單。醫療保險經辦機構有權審閱、復印就醫參保人員的病歷醫囑、處方及原始帳單。


第二十四條醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議,按雙方協議的時間足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用,醫療保險經辦機構不予支付。


第二十五條定點醫療機構申請書按勞動保障部統一制定的樣式由各統籌地區勞動保障行政部門統一印制。


第二十六條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的,可視情節責令限期改正以及通報衛生行政部門給予批評直至取消定點資格,同時依照合同約定追究有關經濟責任。

(一)將非參保對象的醫療費列入醫療保險支付范圍的;

(二)將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付范圍和不按規定結算費用的;

(三)違反規定濫用檢查設施、濫用藥品、擴大費用支出范圍的;

(四)擅自提高收費標準,任意增加收費項目,以及不執行醫療保險藥品價格政策規定的;

(五)利用各種手段非法套取統籌基金的。


第二十七條本實施細則適用于全省實行城鎮職工基本醫療保險的各統籌地區,省勞動保障行政部門負責解釋。


第二十八條本實施細則自頒布之日起施行。


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